Orientações para realização de Pieloplastia Laparoscópica

Pieloplastia é o tratamento da estenose da junção uretero-pélvica (JUP), que é a união do rim com o ureter. Quando esta junção está estreita, geralmente por um defeito congênito (de nascença), chamamos de estenose de JUP. Seu tratamento pode ser cirúrgico, e a cirurgia consiste em remover a porção estreita e fazer nova junção, dessa vez ampla, entre o rim e o ureter. O nome desta cirurgia é pieloplastia.

A cirurgia está indicada quando a estenose da junção entre a pelve renal e o ureter estiver causando alguma(s) das seguintes condições: prejuízo no funcionamento do rim, dor (principalmente a dor desencadeada por ingestão de grande quantidade de líquidos), infecções ou cálculos renais.

A pieloplastia atualmente tem sido feita frequentemente por técnica laparoscópica (pieloplastia laparoscópica), já que dessa forma o paciente sente menos dor, fica menos tempo internado, retorna mais rapidamente às atividades cotidianas e tem um resultado estético superior ao da cirurgia aberta.

Sobre o procedimento:

• Explanação: a cirurgia é realizada em centro-cirúrgico sob anestesia geral. Tem como objetivo o tratamento da estenose da junção uretero-pélvica (JUP), e atualmente é mais frequentemente realizada por laparoscopia, minimizando a morbidade do tratamento.

• Anestesia: como em toda cirurgia por videolaparoscopia, a anestesia é geral e o paciente fica 100% do tempo monitorizado em relação a suas funções cardíacas e cerebrais.

• Incisão: na cirurgia laparoscópica, por ser por vídeo, são realizadas 3 incisões pequenas de 0,5 a 1,5 cm para passagem dos trocartes (as pinças utilizadas para a cirurgia dentro do abdômen). 

• Tempo de cirurgia: depende do biótipo do paciente, da anatomia intra-abdominal, além das anomalias vasculares ou nervosas que podem ser detectadas durante a cirurgia.

• Catéteres e drenos: após a cirurgia, pode ser deixado um dreno abdominal, o qual é habitualmente retirado antes da alta. A sonda vesical de demora permanece habitualmente até o primeiro dia no pós-operatório e na maioria das vezes também é retirado antes da alta, a depender do aspecto intra-operatório da junção delicada entre o ureter e a pelve renal, sendo determinado esse tempo pelo médico cirurgião caso a caso. 

• Catéter Duplo-J: a pieloplastia é sempre associada à passagem de um cateter de drenagem urinária no interior da via excretora (cateter duplo J) que depois é retirado após algumas semanas através de um procedimento chamado cistoscopia. 

• Tempo de internação: a cirurgia é realizada em regime de internação e o paciente recebe alta no primeiro ou segundo dia de pós-operatório, a depender das próprias condições clínicas de base do paciente, da cirurgia e da evolução pós-operatória.

Sobre o Cateter Duplo-J:

• O cateter duplo J é um dispositivo tubular flexível que faz uma conexão entre o rim e a bexiga. Sua função é evitar possíveis obstruções do fluxo urinário, garantindo mais conforto para o paciente que está se recuperando de cirurgias 

• A função do cateter duplo J é evitar que aconteçam obstruções do fluxo urinário que parte do rim para a bexiga. Uma das extremidades do dispositivo é implantada no sistema coletor de urina dos rins, a outra é posicionada em direção ao interior da bexiga, garantindo uma passagem para a urina. Ela pode fluir pelo canal de drenagem do cateter ou pela superfície externa dele. 

• O cateter duplo J costuma ser utilizado após procedimentos cirúrgicos que manipulam o ureter. Isso porque na maioria das vezes acontece um inchaço após a cirurgia, que pode provocar dor. Então, geralmente o cateter duplo J é posicionado para facilitar a passagem da urina e evitar desconfortos.

• A retirada do cateter duplo J é feita de uma forma mais simples, em uma clínica especializada em urologia ou em um hospital. É introduzida uma microcâmera na uretra com uma pinça acoplada, assim, o cateter é retirado acessando a ponta que está posicionada na bexiga. Este procedimento pode ser realizado sob sedação leve ou anestesia local.

Na véspera do procedimento:

• Alimente-se normalmente durante o dia. Não há qualquer restrição com relação aos tipos de alimento que podem ser ingeridos. Se puder, opte por um jantar leve, sem abusar de gorduras ou alimentos de difícil digestão. Evite ingestão de álcool neste dia.

• A principal recomendação é com relação ao jejum: se a cirurgia estiver agendada para a manhã, inicie o jejum às 22 horas, após o jantar. Venha em JEJUM TOTAL (nem comida nem água) por pelo menos 8 horas; não coma nada durante a espera para o procedimento. Água para tomar comprimidos é permitida, em pequenos goles.

• Você deve levar na sua internação todos os seus exames realizados, pois estes também serão revistos pelo anestesista.

• Os exames de ultrassom, tomografia e cintilografia devem ser levados. As vezes, é avaliado no meio da cirurgia. Pode-se inclusive mudar a conduta no intra-operatório por discussão com médicos assistentes.

• Remédios para hipertensão podem ser tomados pela manhã da cirurgia com um gole d’água, só para ajudar a deglutí-los. Os remédios para diabetes só serão tomados na véspera. Se usar remédios para urinar melhor, alfa-bloqueador, deve-se tomar na véspera da cirurgia para ter uma noite melhor de sono.

• Como regra, recomendo a suspensão dos seguintes medicamentos nos 10 dias que antecedem o procedimento: AAS e derivados, Marevan®, Coumadin®, Plavix® (clopidogrel), Clexane®, Ginko Biloba® ou qualquer outro medicamento que interfira sabidamente em sua coagulação. Em casos especiais, alguns deles podem ser mantidos para o procedimento, desde que o cirurgião e o anestesista estejam cientes e de acordo.

• Não há necessidade da tricotomia ou uso prévio de laxantes.

• Para cirurgias eletivas, agendadas, o ideal é que se chegue ao hospital em torno de 3 horas antes do procedimento. Isso é em geral confirmado pelo hospital 1 a 3 dias antes da data do procedimento. O horário será combinado com seu médico e confirmado posteriormente pelo hospital.

No pós-operatório imediato:

• Ao término da cirurgia, os pacientes ficam no repouso pós-operatório no centro cirúrgico. Os pacientes recebem alta para o quarto quando estiverem estáveis. São vistos os sinais vitais, como pressão arterial, frequência respiratória e cardíaca.

• Após a cirurgia o paciente fica com a sonda na uretra, um dreno saindo do abdômen e os curativos.

• Já no quarto, geralmente é recomendável sentar na cama e sair do leito apenas com auxílio da enfermagem e familiares.

• Uma dieta leve pode ser liberada algumas horas após a cirurgia;

• No dia seguinte é recomendável sair mais do leito e caminhar no quarto com auxílio;

• É comum haver constipação nos dias seguintes à cirurgia e isto não impede a alta hospitalar.

Após a alta hospitalar:

• No momento da alta, você será orientado sobre as medicações que utilizará em casa. Em geral, são prescritos analgésicos para dores leves, antibióticos e, quando necessário, medicações para gases e laxativos.

• Após o procedimento, você poderá se alimentar normalmente com ingesta de água de 2 litros ao dia;

• O curativo é simples, com adesivos sintéticos e gaze, e deverá permanecer por 7 dias.

• Siga a medicação da receita, que conta sempre com um anti-inflamatório, um analgésico convencional, antibiótico e um protetor gástrico. Procure utilizar esses medicamentos sempre após a alimentação para evitar desconforto gástrico.

• Sugiro repouso relativo nos primeiros dois dias após o procedimento. Não é necessário permanecer deitado, mas, evitar esforços neste período, irá se tornar confortável e fácil nos próximos dias. Evitar ficar sentado ou deitado na cama por um tempo prolongado. Caminhadas leves diárias são aconselhadas. Subir escadas lentamente, se necessário. Evitar dirigir automóveis por pelo menos 2 semanas;

• Nenhum trabalho pesado (mais de 10 Kg) ou exercício (corrida, natação, bicicleta) poderá ser feito durante quatro semanas após a cirurgia, até que sejam liberados pelo médico. Geralmente, a partir de 30 dias é possível iniciar caminhadas, de intensidade progressiva. A partir de 60 dias, em geral, as atividades físicas estão liberadas, sempre respeitando os limites de cada paciente.

• Sintomas mais comuns no pós-operatório:

- sangramento/hematoma: é comum o aparecimento de alguns sinais de sangue ao redor da cicatriz às trocas de curativo, por isso ele deve ser trocado diariamente. O acúmulo de sangue abaixo da área operada, hematoma, eventualmente ocorre e é reabsorvido após alguns dias. Além disso, eventualmente observamos equimose arroxeada no dorso, que também desaparece após alguns dias.

- dor: apesar de poder haver dor, o mais comum é um relato de incômodo local, para isso são utilizados medicamentos específicos.

- sintomas mais comuns relacionados ao cateter duplo J: dor nas costas; sensação de urgência para urinar; dor ou desconforto na região baixa do abdômen; ardência para urinar

- sensação de vontade de urinar: o cateter duplo-J com uma ponta no interior da da bexiga estimula a mesma e isso gera essa sensação, que em geral diminui com o passar dos dias. Em casos de persistência, existem medicamentos para isso também, solicite a seu médico.

~ urina avermelhada: é comum sua urina ficar tingida de rosa ou vermelho quando você se movimenta um pouco mais. Isso é devido ao cateter Duplo-J esfregar-se contra sua bexiga. Se isso ocorrer, reduza suas caminhadas e aumente a ingestão de líquidos.

- obstipação: é comum a sensação de intestino preso e muitas vezes a evacuação só ocorre em casa, após a alta. Na internação, serão administrados medicamentos para controle disso e na alta podemos deixar as mesmas medicações caso não melhore o sintoma.

Confira o termo de consentimento informado para realização da prostatectomia radical laparoscópica: