Orientações para realização de Prostatectomia Radical Laparoscópica

O tratamento padrão-ouro para o câncer de próstata se dá através da remoção total da próstata e das vesículas seminais, podendo-se retirar alguns gânglios regionais. O nome deste procedimento chama-se "prostatovesiculectomia radical", mas é mais conhecido como sua abreviação, a "prostatectomia radical". 

Esta cirurgia foi descrita inicialmente por via aberta, com uma incisão longa na parede abdominal inferior, mas, nos últimos anos, as vias menos invasivas têm-se mostrado seguras e ganharam popularidade, sendo a mais popular delas a via laparoscópica. Os resultados do controle do câncer em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica e aberta são essencialmente idênticos. Isto é confirmado nas principais instituições em todo o mundo onde este procedimento é realizado rotineiramente.

Nos dois tipos de abordagens, a próstata e as vesículas seminais são removidas, mas, como as incisões da via laparoscópica são pequenas (5 a 11mm), a recuperação do paciente tende a ser mais breve, com retorno mais precoce ao trabalho, menos dor pós-operatória, menos perda sanguínea durante a operação e melhor resultado estético. Trata-se portanto de uma intervenção minimamente invasiva, sendo uma forma mais avançada de prostatectomia. 

Sobre o procedimento:

• Explanação: a cirurgia para retirada da próstata e vesículas seminais é realizada em centro-cirúrgico sob anestesia geral. Tem como objetivo o tratamento curativo do câncer de próstata, e atualmente é mais frequentemente realizada por laparoscopia, minimizando a morbidade do tratamento.

• Anestesia: como em toda cirurgia por videolaparoscopia, a anestesia é geral e o paciente fica 100% do tempo monitorizado em relação a suas funções cardíacas e cerebrais.

• Incisão: na cirurgia laparoscópica, por ser por vídeo, são realizadas 5 incisões pequenas de 0,5 a 1,5 cm para passagem dos trocartes (as pinças utilizadas para a cirurgia dentro do abdômen). Uma das incisões é, no final, aumentada em 1 a 2 cm para retirada da peça cirúrgica íntegra dentro de embalagem plástica apropriada.

• Tempo de cirurgia: depende do biótipo do paciente, da anatomia pélvica e próstata, além das anomalias vasculares ou nervosas que podem ser detectadas durante a cirurgia.

• Catéteres e drenos: após a cirurgia, pode ser deixado um dreno abdominal, o qual é retirado antes da alta. Já a sonda vesical de demora permanece por um tempo de 7 a 14 dias, a depender do aspecto intra-operatório da junção delicada entre a bexiga e a uretra (canal da urina), sendo determinado esse tempo pelo médico cirurgião caso a caso. A sonda é em geral retirada em consultório sem nenhuma dificuldade ou dor.

• Tempo de internação: a cirurgia é realizada em regime de internação e o paciente recebe alta no segundo ou terceiro dia de pós-operatório, a depender das próprias condições clínicas de base do paciente, da cirurgia e da evolução pós-operatória.

Objetivo do procedimento:

• O objetivo da prostatectomia radical é curar o câncer, preservar a continência urinária e a ereção. Especificamente, os objetivos da prostatectomia radical são (nesta ordem):

1) Remover o câncer por completo, com margens cirúrgicas negativas (sem câncer), perda de sangue mínima e sem graves complicações peri-operatórias;

2) Preservação da continência urinária;

3) Preservação da ereção;

• Nenhum cirurgião atinge estes resultados uniformemente, seja operando com técnica cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica. Portanto, esta cirurgia é envolta de conhecimento cirúrgico e técnica operatória.

• A prostatectomia radical, por qualquer técnica empregada, terá uma possibilidade de cursar com incontinência urinária e disfunção erétil (perda total ou parcial da rigidez peniana) no pós-operatório. Essas chances dependem das características do paciente (idade, peso, uso de cigarro, hipertensão, diabetes, etc.) e da doença. Dependem também da técnica cirúrgica. Quando os nervos ao redor da próstata podem ser preservados, as chances de incontinência e de disfunção erétil são menores.

• Sobre a continência urinária: Na cirurgia se remove um dos esfíncteres urinários, o esfíncter involuntário, constituído por fibras musculares lisas, que se localiza dentro da uretra prostática é perdido. Portanto, a continência urinária é mantida apenas pelo esfíncter externo, que se localiza na uretra membranosa, localizada abaixo do ápice da próstata. Este esfíncter é composto por fibras musculares. Este esfíncter tem comando voluntário, ou seja, dependente da nossa vontade. Os pacientes mais velhos, por ter uma musculatura menos eficaz, podem demorar mais tempo para retornar a continência urinária.

Na véspera do procedimento:

• Alimente-se normalmente durante o dia. Não há qualquer restrição com relação aos tipos de alimento que podem ser ingeridos. Se puder, opte por um jantar leve, sem abusar de gorduras ou alimentos de difícil digestão. Evite ingestão de álcool neste dia.

• A principal recomendação é com relação ao jejum: se a cirurgia estiver agendada para a manhã, inicie o jejum às 22 horas, após o jantar. Venha em JEJUM TOTAL (nem comida nem água) por pelo menos 8 horas; não coma nada durante a espera para o procedimento. Água para tomar comprimidos é permitida, em pequenos goles.

• Você deve levar na sua internação todos os seus exames realizados, pois estes também serão revistos pelo anestesista.

• Os exames de ultrassom, biópsia, tomografia e ressonância devem ser levados. As vezes, é avaliado no meio da cirurgia. Pode-se inclusive mudar a conduta no intra-operatório por discussão com médicos assistentes.

• Remédios para hipertensão podem ser tomados pela manhã da cirurgia com um gole d’água, só para ajudar a deglutí-los. Os remédios para diabetes só serão tomados na véspera. Se usar remédios para urinar melhor, alfa-bloqueador, deve-se tomar na véspera da cirurgia para ter uma noite melhor de sono.

• Como regra, recomendo a suspensão dos seguintes medicamentos nos 10 dias que antecedem o procedimento: AAS e derivados, Marevan®, Coumadin®, Plavix® (clopidogrel), Clexane®, Ginko Biloba® ou qualquer outro medicamento que interfira sabidamente em sua coagulação. Em casos especiais, alguns deles podem ser mantidos para o procedimento, desde que o cirurgião e o anestesista estejam cientes e de acordo.

• Não há necessidade da tricotomia ou uso prévio de laxantes.

• Para cirurgias eletivas, agendadas, o ideal é que se chegue ao hospital em torno de 3 horas antes do procedimento. Isso é em geral confirmado pelo hospital 1 a 3 dias antes da data do procedimento. O horário será combinado com seu médico e confirmado posteriormente pelo hospital.

No pós-operatório imediato:

• Ao término da cirurgia, os pacientes ficam no repouso pós-operatório no centro cirúrgico. Os pacientes recebem alta para o quarto quando estiverem estáveis. São vistos os sinais vitais, como pressão arterial, frequência respiratória e cardíaca.

• Após a cirurgia o paciente fica com a sonda na uretra, um dreno saindo do abdômen e os curativos.

• Já no quarto, geralmente é recomendável sentar na cama e sair do leito apenas com auxílio da enfermagem e familiares.

• Uma dieta leve pode ser liberada algumas horas após a cirurgia;

• No dia seguinte é recomendável sair mais do leito e caminhar no quarto com auxílio;

• É comum haver constipação nos dias seguintes à cirurgia e isto não impede a alta hospitalar.

Após a alta hospitalar:

• No momento da alta, você será orientado sobre as medicações que utilizará em casa. Em geral, são prescritos analgésicos para dores leves, antibióticos e, quando necessário, medicações para gases e laxativos.

• Após o procedimento, você poderá se alimentar normalmente com ingesta de água de 2 litros ao dia;

• O curativo é simples, com adesivos sintéticos e gaze, e deverá permanecer por 7 dias.

• Siga a medicação da receita, que conta sempre com um anti-inflamatório, um analgésico convencional, antibiótico e um protetor gástrico. Procure utilizar esses medicamentos sempre após a alimentação para evitar desconforto gástrico.

• Sugiro repouso relativo nos primeiros dois dias após o procedimento. Não é necessário permanecer deitado, mas, evitar esforços neste período, irá se tornar confortável e fácil nos próximos dias. Evitar ficar sentado ou deitado na cama por um tempo prolongado. Caminhadas leves diárias são aconselhadas. Subir escadas lentamente, se necessário. Evitar dirigir automóveis por pelo menos 2 semanas;

• Nenhum trabalho pesado (mais de 10 Kg) ou exercício (corrida, natação, bicicleta) poderá ser feito durante quatro semanas após a cirurgia, até que sejam liberados pelo médico. Geralmente, a partir de 30 dias é possível iniciar caminhadas, de intensidade progressiva. A partir de 60 dias, em geral, as atividades físicas estão liberadas, sempre respeitando os limites de cada paciente.

• A sonda vesical é fundamental para uma boa cicatrização da bexiga e da uretra. Ele esvazia sua bexiga constantemente. Nunca ele deve ser tracionado ou colocado em tensão. Se a drenagem de urina cessar completamente ou se o cateter sair, o urologista deve ser imediatamente comunicado. A bolsa coletora de urina deve ser sempre posicionada abaixo da bexiga para uma adequada drenagem por gravidade. Esvazie o coletor antes que ele fique muito cheio. 

• Sintomas mais comuns no pós-operatório:

- edema: trata-se do inchaço que pode acontecer no corpo do pênis e região genital, durando de 5 a 15 dias.

- sangramento/hematoma: é comum o aparecimento de alguns sinais de sangue ao redor da cicatriz às trocas de curativo, por isso ele deve ser trocado diariamente. O acúmulo de sangue abaixo da área operada, hematoma, eventualmente ocorre e é reabsorvido após alguns dias. Além disso, eventualmente observamos equimose arroxeada no dorso, que também desaparece após alguns dias.

- dor: apesar de poder haver dor, o mais comum é um relato de incômodo local, para isso são utilizados medicamentos específicos.

- sensação de vontade de urinar: o balão da sonda que fica insuflado com água destilada dentro da bexiga estimula a mesma e isso gera essa sensação, que em geral diminui com o passar dos dias. Em casos de persistência, existem medicamentos para isso também, solicite a seu médico.

- obstipação: é comum a sensação de intestino preso e muitas vezes a evacuação só ocorre em casa, após a alta. Na internação, serão administrados medicamentos para controle disso e na alta podemos deixar as mesmas medicações caso não melhore o sintoma.

- saída de secreção ao redor da sonda: isso é comum após alguns dias de uso da sonda e não significa desenvolvimento de infecções, trata-se apenas de uma reação natural de nosso corpo ao corpo estranho ao organismo que é a sonda vesical. Nada precisa ser feito, apenas limpe no banho diariamente.

- urina avermelhada: é comum sua urina ficar tingida de rosa ou vermelho quando você se movimenta um pouco mais. Isso é devido ao cateter esfregar-se contra sua bexiga e uretra. Se isso ocorrer, reduza suas caminhadas e aumente a ingestão de líquidos.

No retorno ao consultório:

• O primeiro retorno se dá entre 7 a 14 dias do dia cirurgia, a ser combinado.

• A sonda vesical é removida no retorno do pós-operatório. Esvazia-se o balão da sonda e em seguida é puxada lentamente. 

• Na primeira consulta de retorno após a cirurgia, traga fraldas para usar após a retirada da sonda.

• A próstata removida sempre é encaminhada para análise anátomo-patológica. Os resultados ficam prontos, em média, em 30 dias. Esses resultados serão discutidos no consultório médico.

Confira o termo de consentimento informado para realização da prostatectomia radical laparoscópica: